آرتروپاتی شارکو ، مفصل شارکو و یا پای شارکو

مفصل شارکو (استئوآرتروپاتی نوروپاتیک دیابتی)

تعریف

استئوآرتروپاتی نوروپاتیک دیابتی معمولاً به عنوان استئوآرتروپاتی نوروپاتیک شارکو (CN) یا بیماری مفصل شارکو (CJD) یا پای شارکو شناخته می شود.
بیماری مفصل شارکو یک عارضه است که به طور بالقوه قابلیت ناتوان کنندگی دارد و در اثر دیابت ایجاد می شود و واکنش استئوپنیک موضعی را بر می انگیزاند. استخوانی که در اثر این عارضه تضعیف شده به تحمل وزن ادامه می دهد و این امر منجر به تغییر شکل و ناپایداری پا و/یا مچ پا می شود.
با فروپاشی استخوان‌ها، تغییر شکل استخوان و پا متعاقباً می‌تواند سبب بروز ناهنجاری، زخم یا عفونت شده و در نهایت منجر به قطع عضو گردد.
وضعیت فعال (حاد): در این حالت، آرتروپاتی نوروپاتیک به صورت ناگهانی، غیرمنتظره و اغلب اشتباه تشخیص داده شده و اغلب پس از ترومای جزئی ناشناخته پیش می آید؛ این عارضه با التهاب موضعی که به سرعت پیش می رود، همراه با اریتم، تورم، افزایش دمای پوست و در کنار تخریب استریل مفاصل از جمله سابلوکساسیون، دررفتگی، شکستگی، استئولیز و تغییر شکل پا مشخص می شود.
وضعیت غیرفعال (مزمن): با التهاب، استخوان سازی شدید، افزایش تراکم استخوان، بازگشت استحکام (از بین رفتن شلی عضلات) و بد فرمی پا مشخص می شود.

مفصل نوروپاتیک چیست؟

مفاصل نوروپاتیک که اغلب مفصل شارکو نیز نامیده می شوند، به دلیل از دست دادن حس در مفصل ایجاد می شوند – به طوری که مفصل به شدت آسیب دیده و دچار اختلال در عملکرد می شود.

پای شارکو در اثر ترکیبی از عوامل مکانیکی، عروقی و بیولوژیکی ایجاد می شود که این امر معمولا منجر به تشخیص دیرهنگام و درمان نادرست و در نهایت به تخریب پا خواهد شد.

این آسیب و اختلال به قدری فاحش می شود که با پیشرفت تخریب، تشخیص مفصل نوروپاتیک هم در معاینه بالینی و هم در عکس برداری با اشعه ایکس به راحتی انجام می شود، زیرا هر فردی که حس داشته باشد این مقدار از تخریب مفصل را تحمل نمی کند.

شرح عارضه

تخریب استخوان و مفاصل پا و مچ پا که معمولا به دلیل عوامل متعددی از جمله نوروپاتی زمینه ای، تروما، و تغییرات در متابولیسم استخوان ایجاد می شود. این عارضه بیشتر با دیابت همراه است و در اثر آن ایجاد می گردد.

مفصل نوروپاتیک همچنین به نام‌های زیر نیز شناخته می‌شود:

مفصل شارکو
پای شارکو
آرتروپاتی شارکو
نوروآرتروپاتی شارکو
استئوآرتروپاتی نوروپاتیک
استئوآرتروپاتی نوروژنیک
استئوآرتروپاتی دیابتی

تعاریف مربوطه

پای پلانتیگراد
از نظر بالینی – تحمل وزن طبیعی از طریق بافت پلانتار کف پا
از نظر رادیوگرافی – خط کشیده شده از مرکز محور تالوس به طور منطقی با خط کشیده شده از مرکز محور اول متاتارس حالت هم خطی دارد.

پای غیر پلانتیگراد

از نظر بالینی – تحمل وزن غیرعادی از طریق پوست غیر پلانتار پا (پوست حساس تر با آستانه تحمل پایینتر)
از نظر رادیوگرافی – خط کشیده شده از مرکز محور تالوس با خط کشیده شده از مرکز محور اول متاتارس حالت هم خطی ندارد (زاویه افزایش یافته همراه با واروس، والگوس یا تغییر شکل پیچیده چرخشی وجود دارد).

تشخیص مفصل شارکو

فاصله زمانی بین شروع علائم و تشخیص عارضه ممکن است چند هفته یا چند ماه طول بکشد. در اغلب موارد، آرتروپاتی شارکو را در ابتدا اشتباه تشخیص می دهند، زیرا علائم می توانند مشابه علائم آسیب یا عفونت باشند. تشخیص صحیح معمولا بر اساس احتمال بالای بروز این مشکل در بیماران مبتلا به نوروپاتی است. افزایش قرمزی، تورم و درجه حرارت ناحیه درگیر ممکن است تنها علائم اولیه‌ی این عارضه باشد. بیحرکتی و بالا بردن ارتفاع می تواند به تمایز بین عفونت و شارکو اولیه کمک کند. برخی از بیماران درد نیز دارند. تصاویر اولیه اشعه ایکس ممکن است تورم بافت نرم را بدون تغییر استخوانی نشان دهند، اما تکرار تصویربرداری اشعه ایکس در مدت چند هفته یا چند ماه بعد ممکن است تغییرات استخوان و مفاصل را نیز نشان دهد.

انواع مفصل شارکو

طبقه بندی درخصوص آرتروپاتی نوروپاتیک پا و مچ پا مراحل زیر را نشان می دهد:

مرحله صفر
یافته‌های بالینی
از دست دادن حس که سبب محافظت از پوست و بافت‌هاست.
تورم و اریتمی
شلی عضلات
یافته‌های حاصل از تصاویر اشعه ایکس – رادیوگرافی نرمال
مرحله اول (مرحله فروپاشی یا انحلال)
یافته‌های بالینی
استمرار تورم و بالا رفتن درجه حرارت
افزایش شلی رباط پا
یافته‌های اشعه ایکس
استئوپنی
تکه تکه شدن ناحیه دور مفصلی
شکستگی
سابلوکساسیون یا دررفتگی آشکار
مرحله دو (به هم پیوستگی یا مرحله بهبودی اولیه)
یافته‌های بالینی – کاهش تورم و درجه حرارت
یافته‌های حاصل از تصویربرداری با اشعه ایکس
جذب مواد زائد
ادغام اولیه قطعات استخوانی
اسکلروز
مرحله سه (بازسازی)
یافته‌های بالینی
عدم وجود التهاب
پا یا مچ پایدارتر که تغییر شکل آن نیز همچنان قابل مشاهده است.
یافته‌های اشعه ایکس
آرتروز مفاصل
استئوفیت‌ها
اسکلروز بخش زیرغضروفی

طبقه بندی آناتومیکال یا تشریحی برادسکی

نوع 1 – مفاصل تارسومتاتارسال و ناویکولوکونیفرم تحت تأثیر قرار می گیرند (شایع ترین).
نوع 2 – مفاصل تالوناویکولار، پاشنه ای یا ساب تالار تحت تأثیر قرار می گیرند.
نوع 3a – مفصل مچ پا درگیر است.
نوع 3b – توبروزیت پاشنه تحت تأثیر قرار می گیرد، همراه با کنده شدن تاندون آشیل (کمترین میزان شیوع).
نوع 4 – هر ترکیبی از انواع 1 تا b3.
نوع 5 – فقط بخش جلویی پا تحت تأثیر قرار می گیرد.

علایم مفصل نوروپاتیک

در صورت وجود قرمزی، گرما، تورم یا تغییر فرم پا (مخصوصاً زمانی که پوست دست نخورده است) پزشک به وجود آرتروپاتی حاد شارکو مشکوک خواهد شد، به ویژه در صورت وجود نوروپاتی محیطی یا بیماری مزمن کلیوی. ممکن است حتی زمانی که درد یا تغییر فرم پا نیز وجود ندارد پزشک به آرتروپاتی حاد شارکو مشکوک شود.

علایم بسته به مرحله بیماری متغیر است؛ اما اغلب شامل موارد ذیل است:

ممکن است تورم وجود داشته باشد.
ممکن است تغییر فرم و ناهنجاری شکل پا وجود داشته باشد.
ممکن است از دست دادن عملکرد عضو وجود داشته باشد.
درد در 75% موارد وجود دارد، اما (با توجه به وضعیت مفصل)، پزشک از کم بودن احساس درد متعجب خواهد شد.
وجود درد، مفصل شارکو را رد نمی کند.

معاینه اغلب موارد ذیل را نشان می دهد:

پوست روی مفصل داغ و قرمز با ترشح مفصل همراه است.
همچنین ممکن است استئومیلیت وجود داشته باشد که مشکل و علایم را پیچیده می کند.
ممکن است شلی عضلات وجود داشته باشد.

معاینه چنین مفصلی که به شدت آسیب دیده باعث احساس درد یا ناراحتی اندکی خواهد شد. از آنجایی که نوروپاتی وجود دارد، کاملاً معمول است که متوجه شوید پوست نیز زخمی است و این باعث نگرانی بیشتر در مورد عفونت و استئومیلیت می شود.

برای مشخص نمودن میزان از دست دادن حس و اینکه آیا از بین رفتن عملکرد حرکتی نیز وجود دارد، باید معاینه عصبی انجام گردد.

این تصویر پای شارکو را نشان می دهد که در اثر نوروپاتی دیابتی ایجاد شده است. تورم منتشره در افیوژن پای چپ وجود دارد. این تصویر ممکن است در یک کلینیک معمول دیابت ثبت شده باشد و بیمار از درد یا مورد اینچنینی شکایت نکرده باشد.

دسته بندی های مختلفی ازانواع مفاصل شارکو وجود دارد، اما این دسته بندی ها بیشتر مورد توجه جراحان ارتوپد است.

روش‌های تشخیص آرتروپاتی نوروژنیک

اشعه ایکس

در بیماران مبتلا به اختلالات عصبی مستعد کننده که به یک آرتروپاتی مخرب اما غیرمنتظره و بدون درد مبتلا می شوند، بایستی معمولا چندین سال پس از شروع بیماری زمینه ای عصبی، احتمال وجود و تشخیص آرتروپاتی نوروژنیک در نظر گرفته شود. درصورتی که بیمار مشکوک به آرتروپاتی نوروژنیک باشد، بایستی عکس برداری با اشعه ایکس انجام گردد. تشخیص بیماری توسط ناهنجاری های موجود در تصویر برداشته شده با اشعه ایکس مربوط به بیماری که دارای شرایط مستعد کننده و علائم و نشانه های معمولی صورت می گیرد.

ناهنجاری‌های موجود در تصویر برداشته شده با اشعه ایکس در آرتروپاتی نوروژنیک در مراحل اولیه اغلب شبیه به موارد درگیر با استئوآرتریت هستند. علائم اصلی در مراحل بعدی پیشرفت بیماری بروز می یابند و شامل موارد زیر هستند:

تکه تکه شدن استخوان
تخریب استخوان
رشد استخوان‌های جدید
از بین رفتن فضای مفصلی

همچنین ممکن است افیوژن سینوویال و سابلوکساسیون مفصلی نیز وجود داشته باشد. استخوان‌ها ممکن است تغییر شکل یافته و استخوان جدید در مجاورت قشر مغزاستخوان شکل بگیرد که از داخل کپسول مفصل شروع شده و اغلب به سمت بالا و شفت (ساقه استخوان) گسترش می‌یابد – به ‌ویژه در استخوان‌های بلند. در برخی موارد نادر نیز، کلسیفیکاسیون و استخوان سازی در بافت های نرم رخ می دهد. استئوفیت های بزرگ با اشکال عجیب و غریب هم ممکن است در حاشیه مفصل یا داخل مفاصل وجود داشته باشند. استئوفیت های خمیده بزرگ (مانند منقار طوطی) اغلب در غیاب بیماری بالینی ستون فقرات نیز در ستون فقرات ایجاد می شوند.

در مراحل اولیه، علایم آرتروپاتی نوروژنیک می تواند آرتروز را شبیه سازی کند. با این حال، آرتروپاتی نوروژنیک سریعتر از استئوآرتریت پیشرفت کرده و اغلب باعث ایجاد درد نسبتاً کمتری می شود.

درمان مفصل شارکو

درمان غیر جراحی

درمان غیرجراحی شامل استفاده از آتل محافظ، بریس راه رفتن، ارتز یا گچ است. جراح ارتوپد ممکن است به شما اجازه دهد که در مرحله 1 یا مرحله 2 وزن خود را روی پای خود بیاورید، اما برخی از جراحان توصیه می کنند در تمام مراحل وزن را روی پای خود اعمال نکنید. پس از اینکه بهبودی پایدار در مرحله 3 ایجاد شد، درمان می‌تواند شامل استفاده از کفش‌های سازگار با ارتزهای محافظ باشد.

درمان جراحی

بیماران مبتلا به شرایط ناپایدار در مراحل اولیه‌ی این عارضه را گاهی می‌توان با جا اندازی باز (ریداکشن) و فیکساسیون داخلی و فیوژن درمان نمود. در مراحل بعدی، گزینه های جراحی ممکن است شامل استئوتومی و فیوژن مجدد (اصلاح بد فرمی) یا استکتومی (برداشتن برجستگی استخوانی که می تواند سبب ایجاد زخم گردد) باشد.

بهبودی و دوران نقاهت

بهبودی ممکن است چندین ماه طول بکشد. زمان نقاهت و بهبودی پس از جراحی ممکن است دو برابر مدت زمان معمول در مقایسه با افرادی باشد که پای غیر دیابتی دارند. بهبودی پس از فیوژن افرادی که مبتلا به پای شارکو هستند ممکن است به شش ماه محافظت و ارتز نیاز داشته باشد.

همچنین امکان عود و یا شدید شدن مچ و پای شارکو وجود دارد. در برخی موارد هر دو پا درگیر می‌شوند که این امر می‌تواند آسیب را دائمی کند. بیماران باید از کفش‌های محافظ و ارتز استفاده کرده و ایستادن و راه رفتن را به موارد مورد نیاز برای فعالیت‌های روزمره محدود کنند. پیگیری و معاینه منظم مادام العمر توسط جراح ارتوپد نیز امری لازم و ضروری است.

خطرات و عوارض

بدفرمی‌های شدید پا ممکن است شامل افتادگی قوس میانی پا (به نام کف پای راکر) همراه با زخم میانی کف پا باشد. تغییر شکل و بدفرمی ممکن است در هر قسمت از پا و مچ ایجاد شده و منجر به زخم ناشی از فشار استخوان بر روی کفش یا زمین شود. زخم ها ممکن است عفونی شوند و عفونت نیز ممکن است برای اندام ها و زندگی تهدید کننده باشد و منجرد به مرگ شود. برخی از مفاصل شارکو، مانند مچ پا، ممکن است با بافت فیبری ترمیم شوند (عدم پیوند) و این ممکن است مسبب بی ثباتی شدید (پا فلاپی (شلی شدید عضلات)) شود که می‌تواند مستعد ایجاد زخم باشد و پشتیبانی با بریس را دشوار نماید.

چرا در عارضه‌ی پای شارکو تاخیر بین شروع علائم و تشخیص عارضه رایج است؟

علائم اولیه پای شارکو غیر اختصاصی بوده و معمولاً در سایر بیماری‌های شایع‌تر مانند عفونت‌ها و بیماری‌های روماتولوژیک دیده می‌شوند. بسیاری از بیماران دردی نداشته یا درد ناشی از نوروپاتی که از قبل وجود داشته است ندارند. پزشکانی که در زمینه مشکلات ارتوپدی پا و مچ پا متخصص نیستند، ممکن است کیس‌های مبتلا به پای شارکو را در طول حرفه پزشکی خود به ندرت ببینند – این عارضه حتی کمتر از سایر بیماری ها مانند آرتریت سپتیک، نقرس، آرتریت روماتوئید و سایر آرتروپاتی های التهابی مشاهده می‌شود.

آیا تاخیر بین شروع علائم و تشخیص، بر پیش آگهی بیماری (سیر پیشرفت بیماری) تاثیر منفی خواهد داشت؟

لزوما اینگونه نیست. برخی از موارد آرتروپاتی شارکو در مراحل اولیه ناپایدار شده و قبل از مراجعه بیمار به پزشک بی ثبات می شوند. موارد دیگر ممکن است بی ثبات شوند حتی اگر پا و مچ پا در اوایل بروز بیماری، محافظت شوند. محافظت زودهنگام ممکن است به کاهش خطر شلی و بی‌ثباتی عضلانی بیشتر در برخی بیماران کمک کند، اما در برخی موارد نیز ممکن است با وجود محافظت اولیه، همچنان شلی و بی ثباتی رخ دهد. تکه تکه شدن بخش‌های قابل توجهی از استخوان هم امکان دارد سبب بی ثباتی بسیار متفاوتی نسبت به شکستگی ناشی از تروما در یک بیمار غیر نوروپاتیک شود.

پیش آگهی و سیر کلی بیماری چیست؟

اگر پا و مچ پای شما ثبات دارد، می توان آن را در بریس قرار داد، و/یا می توان آن را در کفش قرار داد، پیش آگهی و تعیین سیر کلی بیماری عموما خوب است. با این حال، ویزیت منظم با جراح ارتوپد برای اطمینان از عدم تغییر یا بدتر شدن وضعیت بیماری در طول زمان مهم است. تغییر موقعیت پا یا مچ می تواند منجر به مشکل در کفش، ارتز یا زخم و عفونت احتمالی گردد.

در برخی موارد، پا را نمی توان در کفش یا بریس قرار داد و نتایج حاصل از درمان محافظه کارانه یا جراحی چندان خوب نیست. زخم، عفونت و درمان ناموفق مداوم می تواند منجر به قطع عضو شود.

نکات کلیدی نهایی

آرتروپاتی نوروژنیک نوعی آرتروپاتی است که سرعت تخریب بالایی داشته و زمانی رخ می دهد که درک درد و حس موقعیت در فرد دچار اختلال شود (مثلاً به دلیل دیابت یا سکته مغزی).
تخریب مفاصل با میزان دردی که احساس می‌شود تناسب ندارد و اغلب با پیشرفت سریع و از هم گسیختگی مفصل در مراحل پیشرفته نمایان می‌شود.
پزشک تشخیص بیماری را توسط شواهد موجود در تصویربرداری اشعه ایکس که حاکی از تخریب مفصل (در ابتدا مشابه تغییراتی که در استئوآرتریت مشاهده می شود) و احساس درد نامتناسب با حجم تخریب مفصلی در بیماران مبتلا به اختلال عصبی مستعد کننده تایید می‌کند.
در صورت امکان پزشک علت و عامل ایجاد مشکل را درمان کرده و با استفاده از وسایل درمانی فیزیکی، مفصل را از آسیب بیشتر محافظت می کند (مثلاً با تثبیت وضعیت پا).
در صورت لزوم بیماران برای جراحی ارجاع داده می‌شوند.