نحوه‌ی درمان زخم پای دیابتی | مانیکان
عارضه‌ای که عامل ٨٥% موارد قطع عضو ناشی از دیابت به حساب می‌‌آید
طبق گزارش انجمن امراض پا، حدوداً ١٥% بیماران دیابتی به زخم پای دیابتی مبتلاء هستند. در این میان، تقریباً ١٤ تا ٢٤% از آن‌ها، ناچار به قطع عضو می‌شوند (شامل ٨٥% موارد قطع عضو در اثر دیابت). این رقم یعنی بیش از 6 میلیون نفر در ایران دیابت دارند و حدود 800 هزار نفر به زخم پای دیابتی مبتلا هستند. علاوه‌براین در صورت عدم بهبودی زخم و درمان نشدن آن، در بیماران دیابتی که سابقه‌ی قطع عضو داشته‌اند در طول پنج سال پس از آن، نرخ مرگ‌ومیر ٦٨% خواهد بود.
شاید این آمار برای افراد مبتلا به دیابت و خانواده‌هایشان وحشت‌آور باشد. ولی آگاهی از این مسئله به پیشگیری، تشخیص و درمان صحیح زخم پا و دیگر زخم‌های ناشی از دیابت، می‌تواند این آمار را تغییر دهد.
عوامل ایجاد زخم پای دیابتی
این عارضه نوعی جراحت یا زخم باز روی پوست است. زخم‌های روی پا در میان بیماران دیابتی شایع‌تر هستند. بیماری‌های دیگر مانند گردش خون ضعیف و بی‌حسی و کرختی (نوروپاتی دیابتی) در پاها به دلیل آسیب‌دیدگی عصب ناشی از دیابت، باعث ایجاد زخم و بروز مشکلاتی در روند ترمیم آن می‌شوند.
خطر ابتلا به زخم پا در افراد دیابتی که از انسولین استفاده می‌کنند، مشکلات کلیوی دارند، به بیماری‌های قلبی یا اختلالات بینایی دچار هستند، کسانی که اضافه‌وزن دارند و کسانی که از الکل و تنباکو استفاده می‌کنند بیشتر است.
انواع زخم دیابتی
انواع مختلف زخم پای دیابتی شامل این موارد است:
- زخم نوروپاتیک زمانی بروز پیدا می‌کنند که فرد به نوروپاتی محیطی دیابتی مبتلا باشد، ولی به کم‌خونی موضعی ناشی از بیماری سرخرگ محیطی مبتلا نشده باشد.
- زخم ایسکمیک زمانی بروز پیدا می‌کنند که فرد به بیماری سرخرگ محیطی مبتلا شده باشد ولی درگیر بیماری نوروپاتی محیطی دیابتی نباشد.
- زخم‌های نوروایسکمیک زمانی بروز پیدا می‌کنند که فرد همزمان به بیماری سرخرگ محیطی و نوروپاتی محیطی دیابتی مبتلا باشد.
تشخیص درست و شناسایی علت بروز زخم دیابتی ضروری است زیرا بر روند درمان تأثیر می‌گذارد.
عوامل خطرزا
همان‌طور که پیش از این گفته شد، نوروپاتی محیطی دیابتی و بیماری سرخرگ محیطی (PAD) باعث افزایش خطر ابتلا به زخم پای دیابتی می‌شوند. عوامل خطرزای دیگر شامل سیگار کشیدن، عدم کنترل قند خون و سابقه‌ی ابتلا به زخم است. علاوه‌برآن، گروه‌های خاصی مانند بومی‌های امریکا، افراد آفریقایی-امریکایی، اسپانیایی‌ها، مردان سالخورده، بیماران دیابتی که از انسولین استفاده می‌کنند و افراد دیابتی مبتلا به بیماری‌های کلیوی، بیماری‌های قلبی و اختلالات بینایی بیشتر در معرض ابتلا به زخم پا قرار دارند.
علائم زخم پای دیابتی
نشانه‌های شایع و علائم زخم پای دیابتی شامل این موارد است:
- ترشح روی جوراب بیمار
- قرمزی و ورم ناحیه‌ی آسیب‌دیده
- اگر زخم پیشروی کرده و بوی بدی دارد
معمولاً زخم روی پوست دردناک است. ولی بی‌حسی پاها اغلب باعث گسترش زخم پای دیابتی میشود که این یعنی بیمار اغلب هیچ دردی احساس نمی‌کند. این مسئله باعث میشود افراد در مراحل اولیه که درمان درد تا حد مؤثری قابل انجام است، متوجه بروز زخم نشوند.
علاوه بر درد، نشانه‌ی دیگر ترشح یا چرک زخم است. زخم‌های عفونی نیز بوی ناخوشایندی دارند.
نحوه‌ی پیشگیری از زخم پای دیابتی
بهترین راه برای پیشگیری از زخم پای دیابتی این است که با پیروی از دستورالعمل‌ها، خود بیماری را کنترل کنید:
- با داشتن رژیم غذایی سالم و مصرف دارو طبق دستور پزشک، سطح قند خون را کنترل کنید.
- فشار خون را تا حد نرمال نگه دارید.
- از سیگار و تنباکو دوری کنید.
همچنین لازم است اقداماتی انجام دهید تا از ایجاد چنین زخم‌هایی روی پا جلوگیری کنید:
- هرگز با پای برهنه راه نروید.
- کفش‌هایی بپوشید که برای پاهایتان مناسب باشند تا پوست آن دچار ساییدگی نشود.
- هر روز پاهایتان را با صابون ملایم و آب ولرم بشویید تا از تجمع باکتری روی پوست که عامل ایجاد عفونت است پیشگیری شود.
از آن‌جایی که بی‌حسی در پاها باعث میشود در صورت بروز زخم هیچ دردی احساس نکنید، لازم است افراد دیابتی به طور مرتب زخم‌های پا یا التهابات پوست خود را بررسی کنند. به این صورت، زخم در مراحل اولیه تشخیص داده شده و درمان آن به خوبی انجام میشود.
درمان زخم پای دیابتی
در صورت ابتلا به زخم پا، لازم است در اولین فرصت از پزشک کمک بگیرید. این نوع زخم در منزل قابل درمان نیست. هرچقدر روند درمان زخم زودتر آغاز شود، شانس بهبودی کامل بدون هیچ عفونت یا عارضه‌ای بیشتر خواهد بود.
یک متخصص مراقبت از زخم دیابتی می‌تواند پیشرفته‌ترین و کامل‌ترین روش درمانی را به شما ارائه دهد. ممکن است پزشک شما را به یک مرکز مراقبت از زخم ارجاع دهد. تیم مراقبت از زخم با همکاری پزشک شما فرآیند درمان زخم را ادامه می‌دهند.
خدمات تخصصی درمان زخم دیابتی شامل:
- آفلود زخم که به معنای برداشتن وزن یا فشار از روی زخم و ترمیم آن است. این کار با استفاده از یک ویلچر، عصای زیر بغل یا کفش‌ها و براکت‌های مخصوص انجام میشود.
- دبرید زخم که به معنای برداشتن بافت و پوست مرده است
- پانسمان‌هایی که مخصوص کمک به ترمیم پوست طراحی شده‌اند، مانند پانسمان‌های کلاژن که اجزای اصلی سلولی که برای رشد پوست سالم و جدید لازم است را ایجاد می‌کنند.
- پانسمان‌های مخصوص که برای جذب رطوبت اضافه طراحی شده‌اند. همچنین برخی از پانسمان‌ها حاوی داروی آنتی‌بیوتیک هستند که برای درمان و پیشگیری از عفونت کاربرد دارند.
- درمان اتاق اکسیژن هایپرباریک که زخم‌ها را تا ٧٥% سریع‌تر از آنتی‌بیوتیک‌ها است. اکسیژن داخل اتاق، باعث اکسیژن‌رسانی به زخم میشود و باکتری‌های زخم‌های عفونی را از بین می‌برد.
- جراحی ریواسکولاریزیشن یا بازسازی مجدد عروق که بهبود جریان خون کمک می‌کند تا پوست زودتر بهبود پیدا کند.
زخم پای دیابتی محل ورود عفونت‌هایی مانند سلولیت، زخم‌پای عفونی و عفونت استخوان است. این عارضه بخصوص برای بیماران دیابتی که نقص ایمنی آن‌ها خطر بروز عفونت‌های موضعی و سیستمیک را افزایش میدهد، خطرناک است. بنابراین، درمان از طریق دبریدمان یا آنتی‌بیوتیک باید بلافاصله آغاز شود. قند خون باید تحت کنترل باشد زیرا هیپرگلیسمی (قند خون بالا) ممکن است باعث سرایت میکروارگانیسم‌های عفونی شود.
هدف درمان این است که روند بهبودی تسریع شود و شانس عفونی شدن زخم کاهش پیدا کند (یا از بازگشت عفونت جلوگیری شود). درمان معمولاً شامل:
- کنترل سطح گلوکز
- دبریدمان- برداشتن پوست هایپرکراتوتیک، بافت نکروز، پوست مرده، ضایعات پوست و مواد باقی‌مانده از پانسمان‌ها.
- آنتی‌بیوتیک‌هایی برای عفونت شدید، ترشح یا سلولیت
- آفلودینگ- برداشتن فشار از ناحیه‌ی آسیب‌دیده با استفاده از کفش‌ها یا براکت‌های مخصوص و یا با استفاده از ویلچر و عصای زیربغل
- مرطوب کردن محیط اطراف زخم
- سلول درمانی در صورت عدم بهبود زخم
باید این نکته را در نظر داشته باشید که تمام زخم‌ها در اثر دیابت ایجاد نمی‌شوند و حتی ممکن است افرادی که مبتلا به دیابت نیستند به زخم‌های مزمن دچار شوند. حتی افراد غیر دیابتی نیز در معرض بروز زخم‌های عروقی قرار دارند. زخم‌های عروقی ناشی از مشکلات سیستم عروقی (یا سیستم گردش خون) هستند.
این زخم‌ها در بیماران مبتلا به نارسایی‌های عروقی و شریانی اتفاق می‌افتد که گردش خون در پاهای آن‌ها ضعیف است. این مسئله خطر ابتلا به زخم‌هایی که به سادگی درمان نمی‌شوند و احتمال عفونی شدن آن‌ها وجود دارد را افزایش میدهد.
مراقبت از زخم
- اگر زخم‌ها با استفاده از داروهای موضعی مرطوب بمانند و برای پوشاندن آن‌ها از پانسمان استفاده شود، روند بهبودی سریع‌تر طی میشود
- محصولاتی شامل محلول سالین، پانسمان‌های زخم و Skin Substitutes بسیار مؤثر هستند.
- لازم است در محل زخم خون‌رسانی به میزان کافی باشد.
- کنترل سطح قند خون در طول درمان زخم پای دیابتی، بسیار مهم است. این کار روند درمان را بهبود می‌بخشد و خطر بروز عوارض دیگر را کاهش میدهد.
گزینه‌های جراحی زخم پای دیابتی
بسیاری از زخم‌های غیرعفونی بدون جراحی قابل درمان هستند. با این حال، ممکن است در این موارد نیاز به جراحی باشد:
- برداشتن فشار از روی محل آسیب‌دیده، مانند تراشیدن یا شکافتن استخوان(ها)
- اصلاح بدشکلی (دفورمیتی) پا مانند انگشت چکشی، پینه‌ی شست پا یا «برجستگی‌های» استخوانی
- درمان عفونت‌هایی مانند عفونت استخوان که از طریق جراحی و برداشتن استخوان عفونی قابل درمان است
آفلودینگ به بهبود زخم پای دیابتی کمک می‌کند
آفلودینگ به معنی برداشتن یا کاهش فشاری است که روی پا وارد میشود تا به این صورت از بروز زخم پیشگیری شود و به بهبود آن کمک کند. آفلودینگ با استفاده از ویلچر یا عصای زیربغل یا ابزاری کاربردی‌تر مانند Total Contact Casts یا Cast walkers (نوعی کفش یا پوشش‌دهنده‌‌ی پا برای آفلود) انجام میشود. در این روش از وخامت یا عفونی شدن زخم در اثر فشار وارده روی پا جلوگیری میشود.
اکسیژن‌درمانی هایپرباریک
اکسیژن‌درمانی هایپرباریک (HBOT) روشی درمانی مورد تأیید سازمان غذا و دارو برای زخم‌های پا است که در آن به جای دارو از اکسیژن خالص استفاده میشود.
متخصصان درمانی HBOT را این‌طور تعریف می‌کنند: نوعی روش درمانی که در آن فرد در یک اتاق هیاپرباریک با اکسیژن ١٠٠% تنفس می‌کند که فشار آن بیشتر از فشار سطح دریاست. کلمه‌ی هایپرباریک به گازی که فشار اتمسفری آن بیشتر از حد معمول است، اشاره دارد.
بدن برای ایفای عملکرد خود به اکسیژن نیاز دارد. هوایی که انسان‌ها در آن نفس می‌کشند معمولاً حاوی ٢١% اکسیژن است. در روش HBOT بیمار در یک اتاق مخصوص اکسیژن خالص تنفس می‌کند. این کار باعث جذب این گاز به ریه‌ها میشود. این روش درمانی با افزایش اکسیژن خون به ترمیم بافت‌ها و بازسازی عملکرد عادی بدن کمک می‌کند. این اکسیژن اضافه ممکن است به کاهش التهاب، از بین بردن عفونت و ترمیم زخم کمک کند.
در طول روش HBOT، بیمار وارد اتاق مخصوصی به نام هایپرباریک میشود. سازندگان این اتاق را طوری طراحی کرده‌اند که در آن فشار هوا 1.5 تا 3 برابر هوا در اتمسفر سطح دریاست. بعضی از این اتاق‌ها یک نفره هستند و در برخی دیگر امکان ارائه‌ی خدمات به چند بیمار به طور همزمان وجود دارد.
برخی از عارضه‌های شایع که با روش HBOT قابل درمان هستند:
- اثرات مخرب اشعه درمانی
- مسمومیت با گاز کربن مونوکسید
- عفونت‌های باکتریایی متعدد
- بیماری تقلیل فشار در میان غواصان
- زخم‌هایی که روند درمان آن‌ها آهسته است؛ مانند زخم پای دیابتی
افرادی که به زخم‌هایی مبتلا هستند که روند بهبودی آن‌ها به آهستگی پیش می‌‌رود می‌توانند در هر جلسه تا دو ساعت در اتاق بمانند. برای این عارضه ممکن است به ٢٠ تا ٦٠ جلسه‌ی HBOT نیاز باشد.
روش‌های آفلودینگ برای پیشگیری و درمان زخم پای دیابتی
اگر استفاده از ویلچر یا عصای زیربغل در طول روز برایتان مشکل است، می‌توانید از کفش TCC یا Cast walker استفاده کنید.
کفش آفلود پا Total contact casting : TCC یک نوع کفش یا پوشش دهنده پا با شکل بسیار خاص است که برای کاهش فشار وارد شده به کف پا (off-loading) در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی (DFU) طراحی شده است.همچنین استفاده از این کفش ها احتمال پیچ خوردگی و وارد آمدن آسیب به مچ پا را به طور چشم گیری کاهش میدهد.
کفش آفلودینگ فشار را به طور مساوی در کف پا پخش می‌کند تا زخم دیابتی بدون تحمل وزن اضافه، بهبود پیدا کند.
کفش Cast walker که با نام های دیگر aircast و بوت بادی شناخته میشود نیز باعث میشود فشار در کف پا پخش شود. پوشیدن و بررسی زخم با این کفش آسان است.
علاوه بر TCC و Cast walkers، کفش‌های مخصوص دیگری نیز وجود دارند که همین کاربرد را دارند و از بروز زخم پیشگیری می‌کنند و به ترمیم زخم‌ها کمک می‌کنند.
اگر زخم مجدداً عود کرد و یا اگر به بیماری‌های پا ناشی از دیابت مبتلا هستید، برای آگاهی از بهترین روش موجود برای مراقبت از زخم با پزشک صحبت کنید.
جراحی زخم پای دیابتی
اگر میزان بافت مرده یا عفونی اطراف زخم زیاد باشد، ممکن است پزشک به شما توصیه کند برای درمان از روش جراحی استفاده کنید. متخصصان مراقبت از زخم می‌توانند زخم را بردارند تا به ترمیم آن و پیشگیری از وخامت و گسترش آن کمک کنند.
برخی از افراد دیابتی نیز به بیماری شریانی در اندام تحتانی مبتلا هستند؛ عارضه‌ای که در آن گردش خون در پاها کاهش پیدا می‌کند. ممکن است این عارضه باعث شود مواد مغذی به زخم نرسد و در نتیجه روند درمان به تعویق بیفتد. جراحان می‌توانند با روش‌هایی که میزان تهاجمی بودن آن‌ها اندک است، جریان خون را بهبود دهند.
اگر به دلیل عدم توازن در قسمت‌های مشخصی از پا به زخم‌های مزمن یا عودکننده دچار می‌شوید، ممکن است جراحان به شما پیشنهاد کنند تا با انجام عمل جراحی وضعیت استخوان‌های پا بهبود پیدا کنند. عدم توازن زمانی اتفاق می‌افتد که استخوان‌های پا در یک خط صاف نباشند. این عارضه باعث میشود فشار وارده روی پا به طور مساوی در کف پا تقسیم نشود.
دبریدمان زخم دیابتی
دبریدمان روشی برای برداشتن پوست یا بافت مرده و عفونی از زخم پا است. این کار به پزشک کمک می‌کند تا با گسترش بافت نرم اطراف زخم، روند بهبود آن را تسریع کند.
برای این روش، پزشک از یک وسیله‌ی تیز مانند چاقوی جراحی استفاده می‌کند تا بافت داخل یا اطراف زخم را بردارد. سپس، زخم با یک محلول ضدعفونی شستشو داده میشود.
ممکن است در طول چند هفته یا چند ماه چندین بار از روش دبریدمان استفاده شود تا روند بهبودی ارتقاء پیدا کند. همچنین احتمال دارد پزشک برایتان پمادی تجویز کند تا بافت مرده از بین برود. تا زمان بهبودی کامل، از در منزل روزی یک بار از این پماد استفاده کنید.
پس از دبریدمان پزشک زخم را با یک بانداژ استریل، پانسمان می‌کند. لازم است زخم را تمیز نگه دارید و هر روز بانداژ را تعویض کنید.
اگر پس از جراحی دردی احساس کردید پزشک برای شما داروهای مسکن مانند ایبوپروفن یا استامینوفن تجویز می‌کند.
بلند کردن تاندون آشیل
در بعضی افراد، تاندون آشیل- یک بافت فیبروز که از پشت پا تا پاشنه کشیده شده است- ممکن است به استخوان‌ها فشار وارد کند . باعث شود هنگام حرکت کردن فشار زیادی بر قسمت جلوی پا وارد شود. افزایش فشار وارده باعث بروز زخم در کف پا یا زیر پنجه‌ها میشود.
اگر به زخم مبتلا هستید، راه رفتن روی آن بدون اصلاح طرز راه رفتن ممکن است از ترمیم زخم جلوگیری کند. پزشک به شما توصیه می‌کند که برای رهایی از فشاری که به تاندون وارد میشود، از جراحی بلند کردن تاندون آشیل کمک بگیرید. این روش با بهبود توازن بدن و برداشتن فشار اضافه از زخم باعث بهبودی آن میشود.
جراحی بلند کردن تاندون آشیل در بیمارستان انجام میشود و به بیهوشی عمومی نیاز دارد. جراح ارتوپد با ایجاد بریدگی‌های کوچکی در پشت پا به تاندون آشیل دسترسی پیدا می‌کند. سپس تاندون کشیده شده و بریده میشود و به این صورت طول آن افزایش پیدا می‌کند.
بلافاصله پس از جراحی، پزشک یک آتل روی پای شما قرار میدهد که باید دو تا شش هفته از آن استفاده کنید. همچنین ممکن است به توصیه‌ی پزشک لازم باشد تا چند هفته از براکت پا استفاده شود.
جراحی عروق
اگر نتیجه‌ی آزمایش نشان داد که در اندام تحتانی به گردش خون ضعیف ناشی از بیماری عروقی مبتلا هستید و این عارضه از بهبود زخم پای شما جلوگیری می‌کند، جراح با انجام یک یا چند عمل جراحی جریان خون را افزایش میدهد.
بیشتر افراد مبتلا به این عارضه با تغییر سبک زندگی مانند ترک سیگار، ورزش کردن، رژیم غذایی سالم و کنترل سطح قند خون و کلسترول با موفقیت درمان می‌شوند. درمان‌های دیگری نیز برای افرادی که دچار دردهای مکرر می‌شوند و نمی‌توانند فعالیت‌های روزمره‌ی خود را انجام دهند، وجود دارد.
آترکتومی روشی است که در آن جراح با بریدن یا تراشیدن پلاک از رگ خونی، گرفتگی آن را برطرف می‌کند. پلاک ماده‌ای مومی شکل تشکیل شده از چربی، کلسترول، کلسیم و مواد دیگری در خون است.
گاهی اوقات بلافاصله پس از این جراحی از روش بالون آنژیوپلاستی استفاده میشود که در آن یک استنت، میله‌ای فلزی، وارد رگ‌های خونی میشود تا آن‌ها را باز نگه دارد. تهاجمی بودن روش بالون آنژیوپلاستی اندک است و با استفاده از بی‌حسی موضعی انجام میشود.
آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری ممکن است برای افراد مبتلا به انسداد عمیق رگ‌های خونی، قانقاریا یا بافت مردگی یا افرادی که مبتلا به زخم‌های باز هستند مناسب‌ترین روش نباشد. این روش این امکان را در اختیار جراح قرار میدهد تا مسیر جدیدی برای حرکت خون در اطراف رگ مسدود شده ایجاد کند و باعث شود خون در پاها جریان پیدا کند.
جراحی‌های عروق با استفاده از بیهوشی یا بی‌حسی موضعی انجام می‌شوند. پزشک بسته به سابقه‌ی درمانی شما بهترین روش را توصیه می‌کند.
بسته به نوع جراحی، ممکن است همان روز به منزل برگردید یا شاید لازم باشد یک یا چند روز در بیمارستان بمانید. اگر جراحی بای‌پس در پا انجام شده، پزشک برای پیشگیری از لخته شدن خون برای شما دارو تجویز می‌کند.
زخم پای دیابتی- زمان ترمیم
زمان ترمیم زخم از چند هفته تا چند ماه متغیر است و به عوامل زیر بستگی دارد:
- اندازه و جای زخم
- فشاری که هنگام راه رفتن یا ایستادن روی پا وارد میشود
- میزان ورم
- مشکلات مربوط به گردش خون
- سطح قند خون
- درمان‌های انجام‌شده برای زخم
کاهش خطر
با انجام این کارها خطر ابتلا به زخم پای دیابتی کاهش پیدا می‌کند:
- ترک سیگار
- کاهش مصرف الکل
- کاهش سطح کلسترول
- کنترل سطح قند خون
- پوشیدن کفش و جوراب مناسب
- معاینه‌ی پاها به صورت روزانه-خصوصاً کف پا و میان انگشتان و بررسی بریدگی، کبودی، ترک، تاول، قرمزی، زخم و علائم غیرعادی دیگر
